_____人民：
我单位与________因_____经济合同纠纷一案，你院正在审理。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，为保证判决的执行，特请你院采取_____保全措施。
担保事项：____________________________
申请人：_______(盖章)
法定代表人：_____(签章)
____年__月__日
注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押货物、变卖不易保存物并保存价款，责令被申请人提供担保或法律允许的其它方法。